CONSULTATION

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Veuillez remplir le formulaire ci-dessous. Suite à cela, nous confirmerons rapidement la date et l’heure de votre rendez-vous avec l’un de nos chirurgiens colorectaux pour discuter de vos préoccupations de santé, de vos diagnostics et de votre stratégie de traitement.

Veuillez noter que nous sommes une clinique entièrement privée. Aucune référence n’est requise.

    INFORMATIONS PERSONNELLES

    ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

    Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du côlon ou du rectum ? (Seulement les membres de la famille immédiate : mère, père, frère, sœur)

    Avez-vous des antécédents personnels de cancer du côlon ou du rectum ?

    Si oui, quand a-t-il été découvert ?

    Avez-vous des antécédents de colite (Crohn, rectocolite hémorragique, etc.) ?

    Avez-vous des antécédents de diverticulose ou de diverticulite ?

    Avez-vous des antécédents personnels de polypes du côlon ou du rectum ?

    Veuillez cocher si vous avez déjà eu :

    Avez-vous déjà passé un examen colorectal ?

    Si oui, veuillez cocher le type d'examen :
    Si oui, veuillez indiquer quand et où a eu lieu votre dernier examen :

    Avez-vous remarqué du sang :

    Avez-vous remarqué un changement récent dans vos habitudes intestinales ?

    Prenez-vous des anticoagulants ?

    Si oui, veuillez indiquer ci-dessous le nom et la dose :

    Utilisez-vous actuellement un fauteuil roulant pour vos déplacements ?

    Veuillez joindre une référence de votre médecin si vous en avez une :